Приложение 1 к Положению
о порядке приема обучающихся
в учреждение

Директору МАУ ДО ДЮЦ «Каскад»
от родителя (законного представителя) (ФИО)…………………………………….…………….
заявление.
Прошу принять моего ребенка в объединение……………………………………………………………………………
Ф.И.О. педагога ………………………………………………………………………………………………………….
Сообщаю данные о ребенке:
ФИО………………………………………………….…………………………………………………………………………………….
Дата рождения «……»………………… ………..г.
Школа, класс (д/сад)………………………………………………………………………………………
Домашний адрес………………………………………………………………………………………………………………………….
индекс, город, ул., дом, кв., № дом. тел.
№ свидетельства о рождении
или паспорт
………. ……
серия

дата выдачи «……»………………… ……….г. кем выдан______________

номер

число

месяц

год

ИНН…………………………
Страховое свидетельство пенсионного фонда (СНИЛС): ……………………………………
Родители:
Мать (ФИО полностью):…………………………………………………………………………………….…………….………………
Телефон:
Место работы …………………………………………………………………………………………...…………………………
предприятие, должность

Отец (ФИО полностью):………………………………………………………………………………………………………….………
Телефон:
Место работы:……………………………………………………………………………………………………….………...….
предприятие, должность

E-mail одного из родителей:…………………………………………………………………………………………………………...
Социальное положение семьи (полная, неполная, многодетная, малообеспеченная, ребенок-инвалид, беженцы)
…………………………….………………………….………………………….………………………….………
нужное подчеркнуть
Медицинская справка о состоянии здоровья (разрешение на занятия в данном объединении) прилагается.
СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЯ/ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО
(в соответствии с условиями обработки персональных данных,
предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»)
Я, ___________________________________________________________________________________________________,
(ФИО родителя или законного представителя)

паспорт ______________________, выдан _________________________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан;
в случае опекунства указать реквизиты документа, на основании которого осуществляется опека или попечительство)

являясь законным представителем несовершеннолетнего
______________________________________________________________________________________________________
(ФИО ребенка)

приходящегося мне ________________________________________________
(сын, дочь и т.д.)

зарегистрированного по адресу: ______________________________________________________________________________,
даю свое согласие Муниципальному автономному учреждению дополнительного образования «Детско-юношеский Центр
«Каскад», 618417 г. Березники, Пермский край, ул.В.Бирюковой, д.9, (далее – МАУ ДО ДДЮТ)
(наименование образовательной организации, адрес)

на обработку следующих персональных данных:
моего
несовершеннолетнего
ребенка
–
фамилия,
имя,
отчество
(последнее
при наличии), дата рождения, место рождения, адрес места жительства; сведения о месте обучения, промежуточный и
итоговый результат успеваемости, сведения, содержащиеся в свидетельстве о рождении (номер записи акта о рождении, дата
государственной регистрации рождения и наименование органа, который произвел государственную регистрацию), сведения
об ином документе, удостоверяющем личность (паспорт).
- моих персональных данных - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места жительства, контактные
телефоны, сведения о документе, подтверждающем родство с ребенком.
на следующие действия с персональными данными:
- моего несовершеннолетнего ребенка – на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных
действующим законодательством РФ;
- моих персональных данных – на сбор, систематизацию, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
блокирование персональных данных,
А также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством РФ.
Даю свое согласие на передачу персональных данных третьей стороне в случаях:
1. награждения моего ребенка призами

□

согласен

□

не согласен

2. участия моего ребенка в детских конкурсах, соревнованиях, фестивалях в других учреждениях, городах, регионах РФ

□

согласен

□

не согласен

3. написания материалов в СМИ, Интернет-сайте ДЮЦ «Каскад» о творческих достижениях моего ребенка

□

согласен

□

не согласен

Я проинформирован(а), что МАУ ДО ДЮЦ «Каскад» обрабатывает персональные данные в целях:
исполнения
законодательства
в
сфере
образования
в
связи
с реализацией права моей(его) _______________ на образование, обеспечением государственных гарантий прав и свобод
человека в сфере образования, созданием условий для реализации права на образование, в том числе на защиту прав моих и
моей(его) __________ как субъектов персональных данных; учета успеваемости и посещаемости обучающихся посредствам
электронных информационных систем;
Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения
информации обо мне, а также о моей(ём) __________.
Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в интересах своей(его)
несовершеннолетней(его) __________________.
Об ответственности за достоверность предоставленных сведений предупрежден(а).
_____.________.20______г.

___________
(личная подпись)

Даю свое согласие на оказание моему ребенку психолого-педагогической помощи* (психологическая
диагностика, участие в групповых развивающих занятиях, консультирование детей и родителей).
*осуществляется образовательной организацией в соответствии с №273-ФЗ от 29.12.2012 «Об образовании в Российской
Федерации», ст.42.

□

□

согласен
не согласен
Согласие может быть отозвано в письменной форме.
Во исполнение санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1/2.4.3598-20 «Санитарно-эпидемиологические требования к
устройству, содержанию и организации работы образовательных организаций и других объектов социальной инфраструктуры для детей и
молодежи в условиях распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», Я СОГЛАСНА (СОГЛАСЕН) НА

ПРОВЕДЕНИЕ ТЕРМОМЕТРИИ БЕСКОНТАКТНЫМ СПОСОБОМ МОЕМУ РЕБЕНКУ, ГИГИЕНИЧЕСКУЮ
ОБРАБОТКУ РУК ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИМИ СРЕДСТВАМИ.
В СЛУЧАЕ ОБНАРУЖЕНИЯ У МОЕГО РЕБЕНКА ТЕМПЕРАТУРЫ 37,1 И ВЫШЕ, И/ИЛИ С
ПРИЗНАКАМИ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СОГЛАСНА (СОГЛАСЕН) О НЕЗАМЕДЛИТЕЛЬНОЙ
ИЗОЛЯЦИИ В ОТДЕЛЬНОМ ПОМЕЩЕНИИ ДО ПРИЕЗДА БРИГАДЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ, ЛИБО ДО МОЕГО
ПРИХОДА В УЧРЕЖДЕНИЕ.
□ согласен □ не согласен
ЗАПОЛНЯЕТСЯ НА УЧАЩИХСЯ ДО 12 ЛЕТ!
Сопровождение ребенка в и из Центра:

□ разрешаю ________________________________________________________________________________________________
ФИО, паспортные данные сопровождающего

___________________________________________________________________________________________________________

□ самостоятельное следование

Маршрут следования:
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

С правилами приема, обучения, учредительными документами ознакомлен(а):
…………………………………
«……»……………………. 20…… г..
Подпись
МАУ ДО ДЮЦ «Каскад» обязуется соблюдать конфиденциальность персональных данных и обеспечивать безопасность
персональных данных при их обработке с соблюдением требования Федерального закона № 152-ФЗ от 27.07.2006 «О
персональных данных».

Приложение 2 к Положению
о порядке приема обучающихся
в учреждение
ДОГОВОР № ________
об образовании по дополнительным общеразвивающим программам с родителями
(законными представителями несовершеннолетнего лица) обучающегося
Муниципального автономного учреждения дополнительного образования
«Детско-юношеский Центр «Каскад»
г.Березники
"_____" _________ 20______ г.
Муниципальное автономное учреждение дополнительного образования
«Детско-юношеский Центр «Каскад» (далее - Учреждение), осуществляющее
образовательную деятельность на основании лицензии, в лице директора Трынкиной
Валерии Александровны, действующего на основании Устава,
и
____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество законного представителя несовершеннолетнего лица, зачисляемого на
обучение)

(далее – родитель (законный представитель)), действующий в интересах
несовершеннолетнего _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, зачисляемого на обучение)

(далее – Обучающийся), совместно именуемые Стороны, заключили настоящий Договор
о нижеследующем:
I. Предмет Договора
1.1.
Учреждение
обязуется
зачислить ребенка в
__________________________________________________________________________
(наименование объединения)

на основании заявления родителя (законного представителя) несовершеннолетнего лица
по программе:________________________________________________________________
форма обучения:_____________________________________________________________
вид, уровень и (или) направленность дополнительной общеразвивающей программы
(далее - Программа) (часть Программы определенного уровня, вида
и (или)
направленности):
1.2. Срок освоения Программы на момент подписания Договора составляет
___________года/лет.
II. Права Учреждения, Родителя (законного представителя)
и Обучающегося.
2.1. Учреждение вправе:
2.1.1. Самостоятельно осуществлять образовательный процесс, устанавливать
формы, порядок и периодичность проведения промежуточной и итоговой аттестации
Обучающегося.
2.1.2. Применять к Обучающемуся меры поощрения и меры дисциплинарного
взыскания в соответствии с законодательством Российской Федерации, учредительными
документами, настоящим Договором и локальными нормативными актами Учреждения.
2.2. Родитель (законный представитель) вправе:
2.2.1. Получать информацию от Учреждения по вопросам организации и

обеспечения надлежащего предоставления услуг, предусмотренных разделом I
настоящего Договора.
2.2.2 Оказывать благотворительную помощь Учреждению.
2.3. Обучающийся вправе:
2.3.1. Получать информацию от Учреждения по вопросам организации и
обеспечения надлежащего предоставления муниципальных услуг, предусмотренных
разделом I настоящего Договора.
2.3.2. Обращаться к Учреждению по вопросам, касающимся образовательного
процесса.
2.3.3. Пользоваться в порядке, установленном локальными нормативными актами,
имуществом Учреждения, необходимым для освоения Программы.
2.3.4. Принимать в порядке, установленном локальными нормативными актами,
участие в социально-культурных, оздоровительных и иных мероприятиях,
организованных Учреждением.
2.3.5. Получать полную и достоверную информацию об оценке своих знаний,
умений, навыков и компетенций, а также о критериях этой оценки.
III. Обязанности Учреждения,
Родителя (законного представителя несовершеннолетнего лица) и Обучающегося.
3.1. Учреждение обязуется:
3.1.1.
Зачислить
Обучающегося,
выполнившего
установленные
законодательством
Российской
Федерации,
учредительными
документами,
локальными нормативными актами Учреждения условия приема, в МАУ ДО ДЮЦ
«Каскад».
3.1.2. Организовать и обеспечить надлежащее предоставление муниципальных
услуг, предусмотренных разделом I настоящего Договора в соответствии с учебным
планом и режимом занятий Учреждения.
3.1.3. Обеспечить Обучающемуся предусмотренные выбранной Программой
условия ее освоения.
3.1.4. При пропуске занятий по уважительной причине сохранить место за
Обучающимся.
3.1.5. Обеспечить Обучающемуся уважение человеческого достоинства, защиту от
всех форм физического и психического насилия, оскорбления личности, охрану жизни и
здоровья.
3.1.6. Обеспечивать соблюдения установленных законодательством санитарногигиенических
норм,
норм
пожарной
безопасности,
охраны
труда
и
антитеррористической безопасности.
3.1.7. По окончанию учебных занятий отпускать ребенка на условиях указанных в
заявлении о приеме в Учреждение.
3.2. Родители (законные представители несовершеннолетнего лица) обязуются:
3.2.1. Соблюдать требования учредительных документов, правила внутреннего
распорядка и иных локальных нормативных актов Учреждения.
3.2.2. Обеспечить своевременную явку Обучающегося на занятия в опрятном
виде.
3.2.3. Обеспечивать ребенка необходимыми материальными средствами для
успешного обучения и воспитания в Учреждении.
3.2.4. Своевременно информировать Учреждение о болезни обучающегося или его
отсутствии, подтверждая причину отсутствия справкой из медицинского учреждения
либо своим заявлением.
3.2.5.Своевременно (в течение семи дней) предоставлять письменное заявление о
длительном отсутствии (от одного месяца и более) обучающегося.

3.2.6. Не допускать физического и психического насилия, оскорбительных
заявлений относительно всех участников образовательного процесса (педагогических
работников, обучающихся, родителей (законных представителей несовершеннолетнего
лица), других работников Учреждения.
3.2.7. Нести материальную ответственность за порчу или утрату Обучающимся
имущества Учреждения в соответствии с действующим законодательством.
3.2.8. Присутствовать на учебных занятиях только с разрешения педагога и (или)
директора Учреждения.
3.2.9. Соблюдать пропускной и внутриобъектовый режим, установленный в
Учреждении.
3.3. Обучающийся обязуется:
3.3.1. Соблюдать требования, установленные в статье 43 Федерального закона от
29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации", в том числе:
3.3.1. Выполнять задания для подготовки к занятиям, предусмотренным учебным
планом.
3.3.2. Извещать педагога о причинах отсутствия на занятиях.
3.3.3. Соблюдать требования учредительных документов, правила внутреннего
распорядка и иные локальные нормативные акты Учреждения.
IV. Основания изменения и расторжения договора
4.1. Условия, на которых заключен настоящий Договор, могут быть изменены по
соглашению Сторон или в соответствии с законодательством Российской Федерации.
4.2. Настоящий Договор может быть расторгнут по соглашению Сторон.
4.3. Настоящий Договор может быть расторгнут по инициативе Учреждения в
одностороннем порядке в случае систематического невыполнения Обучающимся или
Родителями (законными представителями несовершеннолетнего лица) своих
обязанностей, в том числе длительного отсутствия обучающегося без предварительного
заявления Родителей (законных представителей несовершеннолетнего лица).
4.4. Настоящий Договор расторгается досрочно:
4.4.1.По инициативе Обучающегося или Родителей (законных представителей
несовершеннолетнего лица) уведомив Учреждение за четырнадцать календарных дней.
4.4.2. По обстоятельствам, не зависящим от воли Обучающегося или Родителей
(законных представителей несовершеннолетнего лица) и Учреждения, в том числе в
случае ликвидации Учреждения.

7.2. Настоящий Договор составлен в 2-х экземплярах, по одному для каждой из
Сторон. Все экземпляры имеют одинаковую юридическую силу. Изменения и
дополнения настоящего Договора могут производиться только в письменной форме и
подписываться уполномоченными представителями Сторон.
7.3. Изменения Договора оформляются дополнительными соглашениями к
Договору.
VIII. Адреса и реквизиты сторон
Учреждение
МАУ ДО «Детско-юношеский Центр
«Каскад»
Юридический
адрес:
618417
Пермский край, г. Березники,
ул.В.Бирюковой, д.9
Реквизиты:
ИНН 5911027800, КПП 591101001
Р/С 03234643577080005600
Отделение Пермского банка России //
УФК по Пермскому краю, г.Пермь
БИК 015773997

Родители (законные представители)
Ф.И.О_____________________________________
__________________________________________
Паспортные данные: серия ________ №_________
Кем выдан _________________ от _____________
Ф.И.О ребенка______________________________
__________________________________________
Адрес фактического проживания_______________
__________________________________________
__________________________________________
Контактный телефон ________________________

Директор__________ /В.А.Трынкина/
М.П.

Подпись:_____________/____________________/
Родитель
(законный представитель несовершеннолетнего лица)

V. Ответственность Учреждения, Родителя (законного представителя
несовершеннолетнего лица) и Обучающегося.
5.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязательств по
Договору Стороны несут ответственность, предусмотренную законодательством
Российской Федерации и Договором.
VI. Срок действия Договора
6.1. Настоящий Договор вступает в силу со дня его подписания Сторонами.
6.2. В случае, если ни одна из сторон не заявляет о расторжении договора, он
пролонгируется ежегодно, вплоть до выпуска ребенка из Учреждения по окончанию
программы.
VII. Заключительные положения
7.1. Под периодом предоставления муниципальной услуги (периодом обучения)
понимается промежуток времени, в течение которого действует настоящий Договор.

Первый экземпляр договора
ПОЛУЧИЛ:
Подпись:________________
/_______________________/
родитель (законный представитель
несовершеннолетнего лица)